先天性血液凝固因子障害等治療研究事業について

医療費助成の対象について

対象疾病に罹患している茨城県内にお住まいの20歳以上の方に対して、その治療に関する医療費の自己負担額の全部を原則助成します。ただし、血友病A・B及び血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症患者として認定された方は、特定疾病療養受給者証の自己負担限度額の1万円以内で公費負担します。また、生活保護受給者等、他の法律に基づいて医療費が給付される方は対象外です。認定を受けた疾患の治療については、茨城県と委託契約を結んだ医療機関又は保険薬局に限ります。

治療研究事業対象疾患（PDF：26KB）

契約医療機関リスト（令和4年4月1日現在）（PDF：77KB）

申請手続きについて

次の書類をそろえて、住所地を管轄する保健所の窓口で申請してください。

1.先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書（ワード：38KB）

2.先天性血液凝固因子障害等治療研究事業患者診断書（ワード：37KB）

3.特定疾病療養受療症(※)の写し（血友病A・B、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者のみ）

4.住民票等の写し（住民票や運転免許証等住所の確認できるもの）

5.保険証の写し

6.返信用封筒（長3形、110円切手を貼付し、宛先を記入したもの）

7.医療受給者証の写し（更新者）

※「特定疾病療養受療証」とは‥‥
　健康保険等の高額療養費制度の特例で、自己負担限度額を医療機関ごとに入院・外来それぞれ月額1万円にする制度です。（茨城県の医療費助成は、この1万円を助成します。）
「特定疾病療養受療証」は、加入している健康保険に申請することにより交付されます。「特定疾病療養受療証」をお持ちでない方は、速やかに手続をしてください。

申請先・お問い合わせ先

有効期限について

保健所で申請書を受理した日から当該年度の3月31日までとなりますので、毎年、更新申請が必要となります。更新申請の期間は、毎年12月から3月になります。

その他の手続きについて

氏名、住所、医療保険、医療機関を変更したときは、変更交付申請書を管轄保健所に提出してください。

先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更交付申請書（ワード：34KB）

受給者証を紛失した場合は提出してください。

先天性血液凝固因子障害等医療受給者証再交付申請書（参考様式）（ワード：16KB）

茨城県以外への転出、治癒、死亡、その他により受給者証が不要となった場合は提出してください。

先天性血液凝固因子障害等医療受給者証返納届出書（参考様式）（ワード：39KB）

療養費の申請について

医療機関、指定訪問看護事業者及び保険薬局に対し医療費を支払ったときは、請求書を管轄保健所に提出してください。

先天性血液凝固因子障害等療養費請求書（ワード：32KB）

療養証明書（ワード：71KB）

医療機関の方へ

医療給付は、先天性血液凝固因子障害等医療の給付について茨城県と委託契約を締結した医療機関又は保険薬局に対し、先天性血液凝固因子障害等の医療に必要な費用を支払うことにより行います。契約を締結していない医療機関では、茨城県の公費負担者番号を用いて請求することができませんので、医療機関を新たに開設された場合や、初めて先天性血液凝固因子障害等医療受給者証をお持ちの患者さんから治療等の依頼があった場合は、先天性血液凝固因子障害等医療給付委託契約書による契約を締結するようお願いいたします。

先天性血液凝固因子障害等治療研究事業委託契約書（ワード：29KB）

注意事項

• 契約書は2部作成し、2部とも送付してください。
• 契約書の「治療研究機関」の後ろの空欄に、医療機関の名称、乙欄に医療機関コード、住所、医療機関名及び代表者職氏名を記入し、代表者印を押印してください（角印を押印してないでください）。
• 契約書の契約期間、契約締結日は記入しないでください。
• 保険薬局は契約不要です。