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ページ番号：14585
更新日:2026年9月18日
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| 産業廃棄物処理計画書 | Word／PDF | |
| 産業廃棄物処理計画実施状況報告書 | Word／PDF | |
| 特別管理産業廃棄物処理計画書 | Word／PDF | |
| 特別管理産業廃棄物処理計画実施状況報告書 | Word／PDF | |
| 産業廃棄物管理票交付等状況報告書 | Word／PDF | |
| 別紙様式（報告書に書ききれない場合） | ||
| 届出の際の注意事項 |
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ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法が改正され、届出内容の追加と届出様式の変更がありました。
詳しくは、県廃棄物規制課のホームページを確認してください。
○届出の際の注意事項
保管及び処分状況等届出書（様式第1号）の提出部数は2部、その他の届出書は1部です。
PCB廃棄物を鹿行管内以外の事業場に移動させた場合は、当センターのほか移動先を管轄する都道府県知事等にも届出書を提出する必要があります。
| 第3条 | 土壌汚染状況調査結果報告書 | Word／PDF | 3部 | ||
| 報告期限延長申請書 | Word／PDF | 1部 | |||
| 特定有害物質の種類の通知申請書 | Word／PDF | 3部 | |||
| 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 | Word／PDF | 2部 | |||
| 承継届出書 | Word／PDF | 2部 | |||
| 土地利用方法変更届出書 | Word／PDF | 2部 | |||
| 第4条 |
「一定規模以上の土地の形質の変更届出書」（第4条関係）については県資源循環推進課HPをご覧ください。 「指定の申請書」を除いて宛名は茨城県鹿行県民センター長としてください。 ※指定の申請書の宛名は茨城県知事 |
2部 | |||
| 第9条 | 帯水層の深さに係る確認申請書 | Word／PDF | 3部 | ||
| 指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 | Word／PDF | 3部 | |||
| 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更確認申請書 | Word／PDF | 3部 | |||
| 第12条 | 形質変更時要届出区域内の土地の形質変更届出書 | Word／PDF | 3部 | ||
| 第14条 | 指定の申請書 | Word／PDF | 3部 | ||
| 第16条 | 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 | Word／PDF | 3部 | ||
| 汚染土壌の区域外搬出届出書 | Word／PDF | 3部 | |||
| 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 | Word／PDF | 3部 | |||
| 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 | Word／PDF | 3部 | |||
| 第20条 | 搬出汚染土壌の運搬（処理）状況確認届出書 | Word／PDF | 3部 | ||
| 届出の際の注意事項
控えが必要な場合は、上記提出部数に1部加えた部数をご用意ください。
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| 公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）選任、死亡、解任届出書 | ||
| 公害防止主任管理者（公害防止主任管理者の代理者）選任、死亡、解任届出書 | Word／PDF | |
| 公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）選任、死亡、解任届出書 | Word／PDF | |
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届出の際の注意事項
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様式番号 |
様式名 |
様式 |
届出期間 |
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様式第1 |
ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 |
記載要領PDF |
設置届、変更届:工事着手日の60日前まで 使用届:(法令改正に伴い）新たにばい煙発生施設となった日から30日以内 |
| ー | 排出基準計算書 | ||
| ー | 参考事項(その1:ばい煙発生施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設) | ||
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様式第2の2 |
揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書 |
設置届、変更届:工事着手日の30日前まで 使用届:(法令改正に伴い)新たに揮発性有機化合物排出施設となった日から30日以内 |
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ー |
参考事項(その2:揮発性有機化合物排出施設) | ||
| 様式第3 | 一般粉じん発生施設(使用、変更）届出書 |
設置届、変更届:工事着工の前まで 使用届:(法令改正に伴い)新たに一般粉じん発生施設となった日から30日以内 |
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| 様式第4 | 氏名変更届出書 | 変更があった日から30日以内 | |
| 様式第5 | ばい煙発生施設(揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設)使用廃止届出書 | 使用を廃止した日から30日以内 | |
| 様式第6 | 承継届出書 | 継承があった日から30日以内 | |
| 共通様式 | 氏名等変更届出書 | 変更があった日から30日以内 | |
| 共通様式 | 承継届出書 | 継承があった日から30日以内 |
| 特定粉じん排出等作業実施届出書 | Word／PDF | |
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届出の際の注意事項 作業実施届出は実施予定日の14日前までに届出を行ってください。 届出は3部ご用意ください（1部は控えとして返却）。
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| 設置届出書 | 第5条第1項（特定施設） | Word／PDF | |
| 第5条第3項 （有害物質貯蔵指定施設等） |
Word／PDF | ||
| 変更届出書 | 第7条関係（特定施設） | Word／PDF | |
| 第7条関係 （有害物質貯蔵指定施設等） |
Word／PDF | ||
| 使用届出書 | 第6条 | Word／PDF | |
| 附則第3条 | Word／PDF | ||
| 氏名変更等届出書 | 第10条 | Word／PDF | |
| 使用廃止届出書 | 第10条 | Word／PDF | |
| 承継届出書 | 第11条 | Word／PDF | |
| 参考事項 | Word／PDF | ||
| 汚濁負荷量の規制基準計算書 （霞ヶ浦流域に所在する日平均排水量50立方メートル以上の事業場に限る） |
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| 有害物質に係る構造基準等チェックリスト （一覧表・詳細チェックリスト） |
Excel／PDF | ||
| 有害物質に係る構造基準等チェックリスト（記載例） | |||
| 届出の際の注意事項 設置届及び変更届は工事着工の60日前までに届出を行ってください。 上記以外の届出は、廃止等があった日から30日以内に届出を行ってください。 届出は3部ご用意ください。（1部は控えとして返却） 霞ヶ浦流域の日平均排水量が50立方メートル以上の事業者は汚濁負荷量計算書を添付してください。 有害物質使用特定施設及び有害物質貯蔵指定施設に関する届出を行う場合、構造基準の確認を行いますので,有害物質に係る構造基準等チェックリストを提出してください。 有害物質使用特定施設及び貯蔵指定施設の設置届の記載例は茨城県環境対策課HPをご覧ください。 |
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様式番号 |
届出項目 |
様式 |
提出部数 |
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様式第1号 |
浄化槽設置届出書 |
4部 |
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様式第2号 |
浄化槽変更届出書 |
4部 |
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様式第3号 |
浄化槽明細書 |
4部 |
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様式第4号 |
環境保全に関する誓約書 |
2部 |
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様式第5号 |
浄化槽工事業者変更報告書 |
2部 |
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様式第6号 |
浄化槽使用開始報告書 |
3部 |
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様式第7号 |
浄化槽技術管理者変更報告書 |
3部 |
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様式第8号 |
浄化槽管理者変更報告書 |
3部 |
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様式第9号 |
浄化槽中止報告書 |
3部 |
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様式第10号 |
浄化槽使用休止届出書 |
3部 |
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様式第11号 |
浄化槽使用再開届出書 |
3部 |
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様式第12号 |
浄化槽使用廃止届出書 |
3部 |
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様式第13号 |
浄化槽設置届出書 |
3部 |
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様式第14号 |
誓約書 |
2部 |
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届出の際の注意事項 潮来市上下水道課 行方市環境課 鉾田市下水道課 【浄化槽明細書】は指定確認検査機関又は浄化槽を設置する市の市役所浄化槽担当課 |
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| ダイオキシン類測定結果報告書 | Word／PDF |
| ダイオキシン類対策特別措置法別紙 | Word／PDF |
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届出の際の留意事項 届出は3部ご用意ください（1部は控えとして返却）。 |
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