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ホーム > くらし・環境 > 廃棄物・リサイクル > 茨城県土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例 > 申請書・届出書の様式
ページ番号：4451
更新日:2025年4月1日
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様式番号 |
様式名 |
ダウンロード |
備考 |
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| 第1号 | 土地の埋立て等届 | ワード（ワード：17KB） | PDF（PDF：103KB） | 令和5年6月追加 |
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第1号の2 |
土壌汚染防止に関し地方公共団体と同等以上の能力を有する者の認定申請書 |
令和7年4月改定 |
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| 第1号の3 | 土地の埋立て等届変更届 | ワード（ワード：17KB） | PDF（PDF：82KB） | 令和5年6月追加 |
| 第1号の4 | 土地の埋立て等届完了等届 | ワード（ワード：20KB） | PDF（PDF：87KB） | 令和5年6月追加 |
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第2号 |
土地の埋立て等許可申請書 |
令和7年4月改定 |
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第3号 |
埋立て等に用いる土砂等の搬入計画 |
平成26年4月改定 |
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第4号 |
土砂等発生元証明書 |
令和7年4月改定 |
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| 第4号の2 | 改良土発生元証明書 | ワード（ワード：17KB） | PDF（PDF：127KB） | 令和7年4月改定 |
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第4号の3 |
土砂等の発生から処分までのフローシート |
平成26年4月改定 |
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| 第4号の4 | 改良土の発生から利用までのフローシート | ワード（ワード：15KB） | PDF（PDF：83KB） | 令和5年6月追加 |
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第5号 |
土壌調査試料採取報告書 |
平成26年4月改定 |
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第6号 |
地質分析結果証明書 |
令和5年6月改定 |
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第6号の2 |
土地の埋立て等に用いる土砂等の積替え又は保管の場所に係る標識 |
平成26年4月新設 |
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第7号 |
土地の埋立て等変更許可申請書 |
平成25年11月改定 |
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第8号 |
土地の埋立て等変更届 |
令和7年4月改定 |
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第9号 |
土地の埋立て等着手届 |
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第10号 |
土地の埋立て等完了届 |
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第11号 |
土地の埋立て等廃止(休止)届 |
令和7年4月改定 |
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第12号 |
土地の埋立て等再開届 |
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| 第13号 | 土地の埋立て等地位承継届 | ワード（ワード：259KB） | PDF（PDF：168KB） | 令和7年4月改定 |
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第14号 |
土砂等による土地の埋立て等に関する標識 |
平成26年4月改定 |
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第15号 |
土地の埋立て等施工管理台帳 |
令和7年4月改定 |
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第15号の2 |
土地の埋立て等状況報告書 |
平成26年4月新設 |
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第15号の3 |
土壌調査結果報告書 |
平成26年4月改定 |
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| 第15号の4 | 土砂等受入概要書 | ワード（ワード：18KB） | PDF（PDF：172KB） | 令和5年6月追加 |
| 第15号の5 | 適合証明書 | ワード（ワード：18KB） | PDF（PDF：175KB） | 令和5年6月追加 |
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第16号 |
身分証明書 |
令和5年6月改定 |
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| 第17号 | 適用除外申出書 | ワード（ワード：54KB） | PDF（PDF：74KB） | 令和7年4月追加 |
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参考 |
申請者が条例第7条第5号アからツまでに該当しない者であることを誓約する書面 |
令和7年4月改定 |
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参考 |
譲渡証明書 |
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| 参考 | 土地の埋立て等に係る土地使用同意書 | 令和7年4月改定 | ||
| 参考 | 許可書の受取希望媒体の希望確認書 | ワード（ワード：17KB） | PDF（PDF：89KB） | 令和5年9月追加 |
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様式番号 |
様式名 |
ダウンロード |
備考 |
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第1号 |
土地の埋立て等に関する事前協議書 |
平成26年4月改定 |
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第2号 |
関係法令手続報告書 |
令和7年4月改定 |
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第3号 |
意見書 |
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第4号 |
土地の埋立て等に係る地元関係者等の調整状況調書 |
平成25年11月改定 |
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