2：申請について

本人が記入

用紙は申請窓口でお渡しできるほか、リンク先からダウンロードも可能です。又は、「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出も可能です。なお、オンライン提出の場合、交付申請書以外の書類は郵送又は持参により提出が必要です。

2.医師の診断書

（核酸アナログ製剤治療の更新申請の方は、提出を省略できる場合があります。

医師記載日から3ヶ月以内のものが有効

※用紙は申請窓口でお渡しできるほか、リンク先からダウンロードも可能です。

3.肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医の意見書（インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書）

5.市町村民税課税（非課税）証明書又は市町村民税の決定通知書

（特別徴収税額通知書は不可）

証明できる最新年度かつ世帯全員同一年度のもの

義務教育年齢以下の場合等を除き、非課税の方も原則証明が必要です。
・課税年額により自己負担額が最高階層（月2万円）となることを了承される方は、申請書の該当欄へ署名することにより、提出省略可能です。

保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書、マイナポータルの資格情報画面、のうちいずれか1つ

長形3号(縦23.5センチメートル×横12センチメートル)の封筒に、郵便番号、住所、氏名を記載したもの