記載例6自家用電気工作物の設置者に雇用されている方（電気主任技術者免状取得後電気工作物の工事、維持、運用に従事）

ふりがな

いばらきたろう

生年月日

昭和46年4月1日

氏名

茨城太郎

現住所

〒310-0802茨城県水戸市柵町1-3-1（電話番号029-301-3594）

現在の勤務

先の名称及

び所在地

名称

株式会社ひばり製作所（電話番号029-301-1111）

所在地

〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

実務経験の期間及び内容

所属部署

及び役職名

期間

職務の内容

本社工場

電気保安課

契約電力2,000kW

平成5年4月1日

↓

平成8年3月31日

平成8年4月1日

↓

平成10年8月31日

左記の期間、本社工場の電気主任技術者の監督のもと、電気工作物の工事、維持及び運用に関する業務に従事した。

電気工作物の巡視、点検、検査、運転及び操作

左記の期間、本社工場の電気主任技術者として、保安規程に基づく当該電気工作物の工事、維持及び運用に関する保安の監督に従事した。

係員を対象とした、電気工作物の保安に関し必要な知識及び技能の計画的な教育

非常災害発生時において電気工作物に関する保安を確保するための指導監督

電気工作物の保安業務（定期的な巡視・点検・測定）の指導監督

電気工作物の安全な運用を確保するための修繕工事及び改良工事の立案、及び施工の監督と完成検査

第三種電気主任技術者免状平成4年11月取得

通算期間

5年5月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。

平成10年9月20日

所在地〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

法人名株式会社ひばり製作所

代表者氏名代表取締役実務有造印