変更届書
(高度管理医療機器等、管理医療機器販売業・貸与業)

変更届書（高度管理医療機器等、管理医療機器販売業・貸与業）
　　変更届書（PDF：146KB）
　　変更届書（ワード：22KB）

変更内容を証する書類
＊変更内容によって添付書類が異なります（次の(1)～()欄をご参照ください。）。

1. なし

1. 変更後の平面図
   ＜参考様式＞薬局の平面図　　　　　　　
2. 構造設備の概要
   ＜参考様式＞構造設備の概要（医療機器販売業・貸与業）

※医療機器プログラムの電気通信回線を通じた提供のみを行う事業所は除く　　　　　

1. 登記事項証明書
2. 責任を有する役員に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書
   （申請者が精神の機能の障害により業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある場合）
   ＜参考様式＞診断書

※薬事に関する業務に責任を有する役員の変更の場合は、変更届の備考欄に、変更後の役員が法第５条第３号イからトまでのいずれかに掲げる者に該当するときはそのいずれに該当するかを記載し、該当しないときは「なし」と記載すること。

1. なし

1. なし

※備考欄に「取扱い品目の変更を含む」旨、及び変更後の取扱い品目を記載してください。
※取扱い品目が変更になる場合は、必ず変更後の管理者の要件を、営業所の所在地を管轄する保健所へ確認してください。

 手数料はかかりません。 
＊変更内容によって添付書類が異なります。また、内容によっては事前の届出を要する場合や届出を要さない場合がありますので、あらかじめお問い合わせのうえ、よくご確認下さい。