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更新日:2024年12月9日
麻薬（取扱）者免許申請書
| 概要 |
麻薬（取扱）者の免許を申請する場合に使用する様式です。 |
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|---|---|---|
| 様式 |
【令和６年12月様式改訂】 1枚(2部提出してください。) |
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この様式以外に 必要となるもの
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麻薬施用者 |
1.診断書（診断日から1か月以内のもの）(原本1部) 2.医師、歯科医師又は獣医師免許証の原本（窓口で確認後、返却します） |
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麻薬管理者 |
1.診断書（診断日から1か月以内のもの）(原本1部) 2.医師、歯科医師、獣医師又は薬剤師免許証の原本（窓口で確認後、返却します） |
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麻薬研究者 |
1.診断書（診断日から1か月以内のもの）(原本1部) 2.履歴書(2部) 3.研究計画書(2部) 4.麻薬研究施設の設置者の研究同意書(2部) 5.施設の概要図(2部) |
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麻薬小売業者 |
1.業務を行う役員を具体的に示す書類（組織図）(2部) 2.診断書（診断日から1か月以内のもの。開設者が法人の場合は、業務を行う役員全員分、開設者が個人の場合は開設者1名分）(原本1部) |
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麻薬卸売業者 |
1.業務を行う役員を具体的に示す書類（組織図）(2部) 2.診断書（診断日から1か月以内のもの。開設者が法人の場合は、業務を行う役員全員分、開設者が個人の場合は開設者1名分）(原本1部) 3.見取り図(2部) 4.構造設備概要図(2部) |
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| 受付窓口 | 従事する業務所を管轄している保健所へ申請してください。 | |
| 受付期間 |
月曜日～金曜日（ただし、12月29日～1月3日及び祝日をのぞく） 午前8時30分から午後5時 |
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| 備考 |
手数料：茨城県収入証紙で納付してください。
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記入例
- 麻薬施用者が2人以上となる診療施設には、麻薬管理者を置く必要があります。
- 麻薬診療施設の開設者が変更になるとき（個人から法人への変更を含む。）や移転により所在地が変わるときは、事前の新規麻薬管理者免許申請が必要となります。
- 麻薬管理者が交代する場合も、交代する日までに新しい麻薬管理者が免許を取得しておく必要がありますので注意してください。
お問い合わせ先（受付窓口）
申請に係るご質問は、直接提出先の保健所及び支所にご確認下さい。
各保健所の管轄地域は、こちらをご確認下さい。
| 保健所名 | 電話番号 | 所在地 |
|---|---|---|
| 中央保健所 | 029-243-9437 | 水戸市笠原町993-2 |
| ひたちなか保健所 | 029-265-5645 | ひたちなか市新光町95 |
| ひたちなか保健所常陸大宮支所 | 0295-52-1157 | 常陸大宮市姥賀町2978-1 |
| 日立保健所 | 0294-22-4190 | 日立市助川町2年6月15日 |
| 潮来保健所 | 0299-66-2116 | 潮来市大洲1446-1 |
| 潮来保健所鉾田支所 | 0291-33-2158 | 鉾田市鉾田1367-3 |
| 竜ヶ崎保健所 | 0297-62-2163 | 龍ヶ崎市2983-1 |
| 土浦保健所 | 029-821-5364 | 土浦市下高津2年7月46日 |
| つくば保健所 | 029-851-9287 | つくば市松代4-27 |
| 筑西保健所 | 0296-24-3911 | 筑西市二木成 615 |
| 古河保健所 | 0280-32-3021 | 古河市北町6-22 |
| 水戸市保健所 | 029-243-7329 | 水戸市笠原町993-13 |
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