様式第2号診療所開設許可申請書

様式第2号4枚
・様式第2号別記1　1枚
・様式第2号別記2　1枚
・様式第2号別記3　1枚

（1）開設者の履歴書
（2）開設者が法人である場合には,登記簿謄本又は登記事項証明書（新たに設立した医療法人で登記未了の場合には,設立認可書写し）
（3）開設者が法人である場合には,定款,寄附行為又は条例の写し
（4）当該診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに現に当該診療所建物がある場合には建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
（5）敷地の平面図
（6）敷地周囲の見取図
（7）建物の平面図
（8）当該診療所に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合には,賃貸借契約書の写しその他の当該土地又は建物を使用する権限が開設者にあることを疎明する資料
（9）建築基準法の規定による確認済証の写し
（10）各病室の概要（様式第2号別記1）
（11）療養病床を設ける場合又は一般病床を10床以上設ける場合には,廊下の設置状況（様式第2号別記2）及び階段の設置状況（様式第2号別記3）
（12）飲料水水質検査成績書の写し又は使用飲料水が上水道又は簡易水道によるものである場合には,その旨を疎明する書類
（13）麻酔科を標榜する場合は,標榜許可書の写し。

提出部数1部
・手続根拠規定医療法第7条第1項及び同法施行規則第1条の14第1項
・手続対象者臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師以外の者で診療所を開設しようとするもの
・提出時期事実発生時で,建築確認終了から着工までの間
・手数料診療所開設許可手数料19,000円

・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」（ワード：367KB）をご覧ください。