様式第10号（第24条関係）

指定処理施設等設置者の欠格要件に係る届出書

　　年　　月　　日

　茨城県知事　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては，その代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　茨城県廃棄物の処理の適正化に関する条例第14条第４項の規定により，次のとおり届け出ます。	
許可の年月日	年　　月　　日	
許可番号		
指定処理施設等の設置の場所		
指定処理施設等の種類		
該当するに至った欠格要件		
欠格要件に該当するに至った具体的事由		
欠格要件に該当するに至った年月日	年　　月　　日	
注　「該当するに至った欠格要件」の欄は，条例第13条第１項第４号アからカまで又はケからサまで（同号ケからサまでに掲げる者にあっては，同号キ又はクに係るものを除く。）のうち該当するに至ったものを記入すること。