様式第16号（第35条第１項関係）
（表面）

指定処理施設等設置者相続届出書

　
　　年　　月　　日

　　茨城県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　
　指定処理施設等設置者に相続があったので，茨城県廃棄物の処理の適正化に関する条例第19条第４項の規定により，関係書類及び図面を添えて届け出ます。	
被相続人との続柄	　	
被相続人の氏名及び死亡時の住所	　	
指定処理施設等の設置の場所	　	
指定処理施設等の種類	　	
許可の年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
相続の開始の日	　	
※事務処理欄	　	

（裏面）
相続人	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名		住　　　　　　　　所	

法定代理人（相続人が条例第13条第１項第４号ケの未成年者である場合）	
	（個人である場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名		住　　　　　　　　所	

	（法人である場合）	
	（ふ　　り　　が　　な）	住　　　　　　　　所	
	名　　　　　　　　称		
			
		役員（法定代理人が法人である場合）	
		（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　籍	
		氏　　　　　名	役職名・呼称	住　　　　　　所	

					
					
第17条に規定する使用人（相続人に当該使用人がある場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名	役職名・呼称	住　　　　　　　　所	

				
				
添付書類
１　被相続人との続柄を証する書類
２　住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書，資産に関する調書並びに直前３年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
３　指定処理施設等の設置及び維持管理に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類並びに特定小型焼却施設にあっては，産業廃棄物の処理に係る費用に関する計画書
４　届出者が条例第13条第１項第４号アからシまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書面
５　相続人が条例第13条第１項第４号ケの未成年者である場合にあっては，その法定代理人の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書（法定代理人が法人である場合にあっては，その登記事項証明書並びにその役員の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書）
６　相続人に第17条に規定する使用人がある場合にあっては，その者の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書	
注１　※の欄には，記入しないこと。
　２　「相続人」から「第17条に規定する使用人」までの各欄には，該当する全ての者を記載することとし，記載しきれないときは，この様式の例により作成した書面に記載して，その書面を添付すること。
　３　この届出書は，相続の日から30日以内に提出すること。
　４　正本１部及び副本２部を提出すること。