様式第５号(第18条第１項関係)

指定処理施設等使用前検査申請書

　　年　　月　　日

　茨城県知事　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
(法人にあっては，その代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　茨城県廃棄物の処理の適正化に関する条例第13条第3項(第14条第2項において準用する場合を含む。)の規定による検査を受けたいので，関係書類及び図面を添えて申請します。
	
指定処理施設等の設置の場所	　	
許可の年月日及び許可番号	　	
しゅん工の年月日	年　　　月　　　日	
使用開始予定年月日	年　　　月　　　日	
添付書類及び図面	1  しゅん工後の指定処理施設等の構造を明らかにする平面図，立面図，断面図及び構造図
2　その他参考となる書類又は図面