様式第３号（第４条）
 と畜場使用料（とさつ解体料）認可（変更認可）申請書
年　　月　　日
  茨城県知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生
 　　　　　　　　　　　　 　      　　       法人にあつては，その名称，主たる
 　　　　　　　　　　　　 　      　　       事務所の所在地及び代表者の氏名

　と畜場法第12条第１項の規定によると畜場使用料（とさつ解体料）の認可（変更認可）を受けたいので，次のとおり申請します。	
と畜場の名称		
と畜場の所在地	

                       （電話番号      -     -     ）	
認可（変更認可）を受けようとすると畜場使用料又はとさつ解体料	

　獣畜
区分	
 　牛	
   馬	生後１年未満の牛	
　 豚	
 めん羊	
  山　羊	
と畜場使用料							
とさつ解体料							
現行のと畜場使用料又はとさつ解体料  	

　獣畜
区分	
 　牛	
   馬	生後１年未満の牛	
   豚	
 めん羊	
  山　羊	
と畜場使用料							
とさつ解体料							
変更の理由		
徴収開始予定
年月日	
　　　  　　年　　月　　日	
添付書類
  １　法人にあつては，定款又は寄付行為の写し
  ２　申請額による収支予算書及び前年度の収支決算書（又はこれに代わるもの）そ
 　 の他参考になるべき資料	
　  注意　現行のと畜場使用料又はとさつ解体料の欄及び変更の理由の欄は，変更認可を受け
　　　　ようとする場合に限り記載してください。