様式第１号（第２条）
と畜場設置許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
  茨城県知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあつては，その名称，主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地及び代表者の氏名

　と畜場の設置の許可を受けたいので，と畜場法第４条第２項の規定により，次のとおり許可を申請します。	
と畜場の名称	

と畜場の所在地	
                                                                                         （電話番号      -     -     ）       	
一般と畜場，簡易と畜場の区別	

処理する獣畜の種類					
１日当たりの頭数					
当該と畜場において食肉の取引を
行おうとする場合は，その概要	
	
添付書類
　１　法人にあつては定款又は寄附行為の写し
　２　と畜場の管理及び業務運営の概要を記載した業務規程又はこれに準ずる事項を
　　記載した書類
　３　と畜場の周囲200メートル以内の見取図
　４　と畜場の構造仕様書，工事設計書及び施設設備の配置図
　５　設備，器具等の名称及び個数
　６　水道水以外の水を使用する場合は，水質検査成績書の写し