様式第１４号

家畜人工授精師免許申請書

    年    月    日

茨城県知事　殿

住  所

氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号

家畜改良増殖法第１６条第１項の規定により家畜人工授精師の免許を受けたいので、家畜改良増殖法施行規則第２６条第１項各号に掲げる書類を添えて、下記により申請します。

記

１　本籍地都道府県名 （国名）

２　現　　住　　所

　　　　ふりがな
３　氏名
　（旧姓）
　　　免許証への旧姓併記の希望の有無　有・無
　　　（いずれかを丸で囲むこと。）

４ 生年月日

５　家畜の種類及びその業務の別

茨城県収入証紙貼付欄

※ただし、証紙の貼付が収入すべき金額を超えている場合で、申請者が超過分を承知で申請する場合は、申請書の余白に 「超過分は放棄する。」 旨記載し、申請者の署名押印をしてください。