●医療安全管理体制確保状況自主点検票●　　　　　無床診療所  （様式３－１）
医院側で事前に自己点検して，立入検査日７日前までに管轄保健所に提出してください。
適合なら「○」，不適合なら「×」，貴院では該当がない項目は斜線を記入してください。
☆印のある項目は，医療法で義務づけられた事項です。
  診療所名：                                                   　　　　　　　　　　　　　　　
　診療所側点検者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 点検日：　　　　年　　月　　日
  立入検査担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立入検査日：　　　　年　　月　　日

点　検　項　目	自己点検	立入検査	
Ⅰ　医療に係る安全管理のための指針			
1	☆	医療に係る安全管理のための指針を整備しているか（指針添付のこと）。
　初回作成年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日作成
　直近の変更年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日変更			
2	☆	次に掲げる事項が文書化されているか。
①	安全管理に関する基本的考え方
②	従業者に対する研修に関する基本方針
③	事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策のための基本方針
④	医療事故等発生時の対応に関する基本方針
⑤　医療従事者・患者間の情報の共有に関する基本方針(患者等に対する当　該指針の閲覧に関する基本方針を含む)
⑥	患者からの相談への対応に関する基本方針　			
3	☆	指針を従業者に対して周知徹底を図っているか。
（周知徹底方法）該当するものに✓の印を付けること
　□全職員個々に配布
  □各部署単位に配布
  □携帯マニュアルの配布
  □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）			

Ⅱ　医療に係る安全管理のための職員研修			
4	☆	医院の具体的な事例等を取り上げ，職種横断的に職員研修を行ってい
るか。			
5	☆	医院全体に共通する安全管理に関する内容について，年２回程度定期的に開催するほか，必要に応じて実施しているか。
○過去１年間の主な開催状況（別紙添付でも可）
　　　　　　研　修　項　目　　　　　　開催年月日　　　出席者数
ⅰ　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　人
ⅱ　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　人
ⅲ　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　人			
6	☆	研修の実施内容（開催又は受講日時，出席者，研修項目）について記録しているか。
○立入検査では，記録を検査すること。			
Ⅲ　事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策			
7	☆	あらかじめ定められた手順や事故収集の範囲等に関する規定に従い事例を収集，分析することにより，問題点を把握して，組織としての改善策の企画立案及びその実施状況を評価しているか。
また，病院においてこれらの情報を共有しているか。
○事故・ヒヤリハットの収集状況
ⅰ前年度　　　　　件（うち医師の報告件数　　　　件）　
ⅱ本年度　　　　　件（うち医師の報告件数　　　　件）（　　月現在）			
8	☆	重大な事故の発生時には，速やかに管理者へ報告しているか。
○重大な事故の管理者への報告状況
ⅰ前年度　　　　　　　　　　件　
ⅱ本年度　　　　　　　　　　件（　　月現在）　			
9	☆	重大な事故の発生時には，改善策について，背景要因及び根本原因を分析し検討された効果的な再発防止策等を策定しているか。
○重大事故の要因分析の要因分析件数
ⅰ前年度　　　　　　　　　　件　
ⅱ本年度　　　　　　　　　　件（　　月現在）　
○過去１年間の主な事例（別紙添付でも可）
ⅰ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ⅱ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ⅲ			
10		事故の報告は診療録や看護記録等に基づき作成しているか。